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首诊信息登记表(女性)

基本信息

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过往病历

过敏史:*

在服药品(所有正在使用的药物,包括保健药品、中药等)*

是否有过住院/手术/慢性病史*

怀孕史

怀孕过几次

所有自然怀孕 年/月 之前尝试怀孕多久 性别 是与现在的伴侣吗? 结果(自然流产,药物或人工流产,宫外孕,顺产,剖腹产,胎儿死亡,孩子年龄)?孕期是否有并发症?
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所有自然怀孕 1
年/月
之前尝试怀孕多久
性别
是与现在的伴侣吗?
结果
更多

过往IVF史

取卵日期 用药方案 取卵数 成熟卵子数 受精数量 第三天胚胎数量 第五天胚胎数量 移植胚胎数量 怀孕结果
取卵日期
用药方案
取卵数
成熟卵子数
受精数量
第三天胚胎数量
第五天胚胎数量
移植胚胎数量
怀孕结果
更多

生理健康

月经初潮时年龄*

每次月经间隔多少天*

末次月经的第一天/年/月/日*

月经是几天*

母亲的更年期多少岁*

是否做过子宫检查*
检查是否正常*

其他信息

是否需要进行胚胎基因检测*
是否需要性别选择?*
是否需要第三方辅助生殖?*
是否吸烟?*
是否饮酒?*
是否运动?*

本人确保以上信息均系本人如实提供,确保信息正确完整。本人知悉提供虚假信息可导致本人首诊被拒绝或在美国医疗机构就诊期间出现医疗问题,该医疗机构不承担任何责任。

签字*

日期/年/月/日*

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