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首诊信息登记表(男性)

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过往病历

过敏史:*
是否有过住院/手术/慢性病史*

生殖健康

是否做过精液分析检查?*
精液分析是否正常?*
是否有孩子?*

其他信息

是否需要进行胚胎基因检测(PGS/PGD)?*
是否需要性别选择?*
是否需要第三方辅助生殖?*
是否吸烟?*
是否饮酒*
是否运动?*

本人确保以上信息均系本人如实提供,确保信息正确完整。本人知悉提供虚假信息可导致本人首诊被拒绝或在美国医疗机构就诊期间出现医疗问题,该医疗机构不承担任何责任。

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日期/年/月/日*

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