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Formulario De Primera Consulta (Masculino)

Informacin Basica

Nombre*

Segundo Nombre*

Apellido*

Fecha De Nacimiento/M/D/A*

Altura*

Peso/lbs*

Estado civil:*

Domicilio*

Tel*

Email*

Contacto De Emergencia Tel*

Historia Medica

Allergias:*

Medicamento historial

Hospitalizaciones

Salud Reproductiva

Has hecho analisis de esperma?*
Resultados del esperma estan normales?*
Tienes hijos?*

Areas Releventes

Esta interesado en PGS/PGD ?*
Esta interesado en la seleccion del sexo de su bebe?*
Esta interesado en una tercerra persona para ayudar con la reproduccion?*
Fumas?*
Bebe bebidas alcoholicas?*

Certifico que he leido y comprendido lo que aparece arriba y que la informacion entregada en este formulario es exacta. Soy consiente que cualquier falsedad puede conducir rechazamiento del medic. La institucion medica no es responsable por cualquier falsificacion.

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